Как пишется медицинское заключение

Мед.заключение является разновидностью медицинской документации, где отражены факты о состоянии здоровья человека после прохождения им соответствующего медицинского обследования.

Рассмотрим некоторые важные вопросы,  связанные с данным документом.

Кто может получить медицинское заключение о состоянии здоровья

Получить мед.заключение можно лично в месте прохождения обследования при предоставлении паспорта, а также мед.полюса, если обследование осуществлялась при рамках кампании ОМС.

Забрать заключение возможно и другому лицу, но для этого необходимо показать документ, который подтвердит его полномочия на осуществление данного действия, паспорт лица, забирающего, а так же паспорт личности, которой принадлежит заключение.

В том числе, заключение могут быть получены органами и организациями, обладающими законным правом на это, причем без Вашего согласия.

Как получить медицинское заключение о состоянии здоровья

Мед.заключения о состоянии здоровья предоставляются на базе обследования не позже трех дней после осуществления всех медицинских процедур.

Составляется оно в свободной форме либо на специальном бланке при наличии его у организации, предоставляющей медицинские услуги. При отсутствии такового оформление происходит на обычном листе А4 и ставится печать мед.организации.

Также в данном документе должны стоять подписи:

• врачей-специалистов;

• руководителя мед.организации;

• членов комиссии, если выносит комиссия.

Плюс к этому, каждый врач-специалист ставит рядом с подписью свою личную печать. В конце документа общая печать мед.организации.

Что может содержать в себе медицинское заключение

1. Общую оценку состояния здоровья и описание процедуры обследования, порядок лечения, конечные результаты;

2. Оценку лечебных и диагностических процедур, а также назначения лекарств;

3. Выводы и объяснения:

• о присутствии/отсутствии болезни, условий риска развития заболеваний;

• о наличии мед.показаний или мед.ротивопоказаний для обследования или лечения, санаторного лечения, осуществления отдельных видов работы, учебы;

• о соответствии состояния здоровья работника занимаемой должности;

• о соответствия учащегося условиям к обучению;

• о причине кончины и диагнозе.

4. Иная информация о состоянии здоровья и применения мед.помощи.

Как получить копию мед.заключения

Дубликаты выдаются по заявлению с предоставлением паспорта. При участии представителя ему потребуется также паспорт, официальная бумага, свидетельствующая о возможности выполнения им данного действия, а также паспорт лица, на кого составлено заключение.

Вся информация о выдаче заключений и их копий должны фиксируется в медицинской документации человека.

Медицинское заключение по результатам предварительного медицинского осмотра — это документ, который выдается работнику после прохождения медобследования при трудоустройстве.  

Какие бывают медосмотры

Медосмотр для работников проводят как при приеме на работу, так и неоднократно в процессе текущей деятельности. Чтобы позаботиться об адекватных условиях труда для сотрудников, работодатель обязан организовать его проведение за счет предприятия (ст. 212 ТК РФ). Обязательно необходимо контролировать предоставление медицинского заключения по результатам медосмотра, особенно для тех, кому предстоит трудиться во вредных и опасных условиях.

Есть несколько видов медобследований (ст. 46 ФЗ № 323 от 21.11.2011)

• профилактический — для выявления болезней на ранних сроках;
• предварительный — при приеме специалиста на работу;
• периодический — через определенный срок в процессе деятельности;
• предсменные, предрейсовые — перед началом трудового процесса;
• послесменные, послерейсовые — после выполнения трудовых поручений;
• иные внеочередные осмотры — например, при отправке в командировку в отдаленную местность, на Крайний Север и др.

Предварительное врачебное обследование необходимо, чтобы проверить, насколько состояние здоровья претендента на вакансию соответствует предлагаемой деятельности. Периодическое (проводимое через определенный период) — чтобы проверить, как изменилось самочувствие персонала, и предотвратить возникновение профессиональных болезней.

Осмотр врачебной комиссией перед сменой или рейсом и после рабочего дня предусмотрен для тех, кто трудится вахтовым методом, управляет транспортом или сложными механизмами на производстве. Несоблюдение мер и отсутствие контроля в этом случае грозят авариями, травмами и гибелью людей. Прежде чем разрешить рейс или работу в следующую смену, проверяют человека на наличие запрещенных средств в крови, алкоголя, наркотиков и на отсутствие других заболеваний (п. 4 и 5 ст. 46 ФЗ № 323).

Проводить профилактические обследования работодателей не обязывают. Работники делают это по своему усмотрению. Но руководство вправе взять на себя инициативу и направлять подчиненных на профосмотр или диспансеризацию (п. 12.4 приказа Минздрава № 29н).

В каких случаях направляют на предварительный медосмотр

В текущем году утвержден новый порядок проведения медосмотров работников (приказ Минздрава РФ № 29н от 28.01.2021). Теперь предварительные врачебные обследования проводят только для тех, кому предстоит трудиться на местах с вредными или опасными условиями труда или для определенных видов деятельности. Подробный список этих факторов указан в приказе Минздрава и Минтруда № 988н/1420н от 31.12.2020.

Обязательными медобследования при трудоустройстве и в процессе работы являются для сотрудников следующих отраслей (ч. 4 ст. 213 ТК РФ, п. 1 приказа № 29н):

• подземные работы;
• транспорт;
• пищепром, общепит и торговля;
• сфера водоснабжения;
• сфера здравоохранения;
• детские организации и др.

Отказаться от медобследования этим категориям трудящихся нельзя. Но с 1 апреля 2021 г. несколько облегчили порядок: разрешено не проходить обследование повторно, если человек обследовался ранее, трудясь у предыдущего работодателя. Но такое заключение по результатам медицинского освидетельствования сохраняет действие не более года (п. 7 Порядка, утвержденного распоряжением № 29н).

Если отказника допустят к выполнению функций, организацию и ее руководство вправе оштрафовать по ст. 5.27.1 КоАП РФ:

• должностных лиц и ИП — от 15 000 до 25 000 рублей;
• юрлицо — от 110 000 до 130 000 рублей.

Другая ситуация — человек не отказался и прошел обследование. И у него обнаружили заболевание, из-за которого его не допускают к труду. Но он не согласен с вердиктом врачей. Что делать? В таком случае он вправе обжаловать медицинское заключение о предварительном медицинском обследовании в другой клинике и затем обратиться в суд.

Порядок направления сотрудника на комиссию

Чтобы отправить претендентов на вакансии на медосмотр, работодатель выполняет следующие действия (п. 8–10 Порядка):

1. Составляет список тех, кому показан предварительный медосмотр.
2. В списке указывает: название профессии (должности) по штатному расписанию и вредные производственные факторы по СОУТ и приложению к Порядку.
3. Оформляет направления.

А это пошаговая инструкция отправления сотрудников на периодический осмотр:

1. Издать приказ, в котором указан период проведения медкомиссии.
2. За 10 дней до начала обследования ознакомить с распоряжением тех, кто отправится в медцентр.
3. Вручить направление каждому сотруднику под подпись.
4. Зарегистрировать их в журнале регистрации таких бумаг.

На врачебную комиссию сотрудник отравляется не в любое медучреждение, а в то, с которым компания заключила договор. Документы, которые необходимо предъявить, указаны в п. 11 Порядка:

• удостоверение личности;
• СНИЛС;
• медицинская страховка;
• решение врачебной комиссии по психиатрической экспертизе (в ряде случаев, предусмотренных законодательством).

Параллельно доктор вправе взять дополнительные результаты медицинских заключений по цифровой базе данных медорганизаций. А пациент вправе предоставить медкарту с результатами диспансеризации.

Как получить заключение

На гражданина, прошедшего первичный осмотр, оформляют медкарту, в нее записывают результаты анализов, лабораторных исследований и заключения докторов-специалистов. Когда человек обошел всех специалистов, в течение 5 рабочих дней клиника оформляет заключение о медосмотре на работу в трех экземплярах (п. 17 Порядка):

• один — пациенту,
• второй отправляет на предприятие;
• третий остается в медкарте клиники, в которой его обследовали.

Для периодического обследования такой документ заполняют в пяти экземплярах (п. 34 Порядка):

• для работника;
• для медклиники, в которой осматривали пациента;
• для организации, в которой трудится человек;
• для поликлиники, к которой он прикреплен;
• для ФСС (по письменному запросу фонда и с согласия сотрудника).

На основании этого документа устанавливается принадлежность сотрудника к одной из диспансерных групп. В дальнейшем в медкарте пишут рекомендации по профилактике различных проблем со здоровьем, а если выявлены болезни, то по лечению и реабилитации (п. 36 Порядка).

Как выглядит заключение

В заключении необходимо отметить:

• дату выдачи;
• ФИО претендента на вакансию;
• его дату рождения;
• пол;
• название компании, в которой намерен трудиться;
• название отдела (если есть), должности или вида деятельности в компании;
• перечисление вредных факторов и опасных условий труда;
• результаты исследований (выявлены или нет медицинские противопоказания к работе);
• группу здоровья кандидата на трудоустройство.

Бумага заверяется подписью председателя медкомиссии и печатью медцентра.

Вот образец такого документа:

Многие наивно считают, что к призыву можно не готовится, а врачи военкомата сами найдут болячку и освободят от армии. Но проблема в том, что врачи в военкомате вовсе не будут искать у вас болячки, чтобы освободить вас от службы.
 

Задача врачей в военкомате — оценить состояние здоровья призывника по имеющимся в личном деле медицинским документам. Если ваше личное дело пустое, значит для врача вы будете абсолютно здоровы, чтобы вы ему не говорили. Поэтому подготовка медицинских документов — ключ к успешному получению освобождения от службы.
 

С чего начать?

Подготовку медицинских документов нужно начать с вашей амбулаторной карты. Это основной документ, которые используют врачи военкомата для оценки состояния вашего здоровья. У вас должно быть как минимум 2 амбулаторные карты: детская и взрослая. Они содержат всю историю ваших болезней.

По закону военкоматы обязаны сами запрашивать эти карты из поликлиник перед призывом, а после — обязаны их возвращать. Но, как правило, военкоматы этого не делают, а если и запрашивают, то карты иногда теряют.
 

Поэтому первое правило: всегда храните амбулаторную карту у себя. Для сохранности вашей карты подклейте, а лучше прошейте все ее страницы, после чего пронумеруйте их. Если вдруг кто-то в военкомате вырвет лист, это станет заметным. Также мы рекомендуем сделать копии с наиболее важных страниц и заверить их у себя в больнице по месту прописки. 

Результаты анализов

Вторые важные документы — это результаты анализов, протоколы обследований и исследований. Их можно проходить как по направлению лечащего врача по месту жительства, так и самостоятельно. В первом случае эти результаты попадут в вашу амбулаторную карту, что важно для военкомата.

В случае платных исследований в частных клиниках военкоматы часто сопротивляются и не хотят принимать и рассматривать эти документы. Знайте, что это незаконно!
 

Чтобы снизить сопротивляемость военкоматовских врачей, можно попросить своего лечащего врача по месту жительства внести эти результаты в вашу амбулаторную карту и установить по ним диагноз. Если врач будет отказываться, напишите на него жалобу, после этого вам пойдут навстречу.

Оригиналы этих документов храните у себя, а в военкомат сдавайте только заверенные копии. Если это возможно, просите, чтобы вам сделали оригиналы сразу в двух экземплярах, тогда один из оригиналов вы сможете отдать в военкомат. 

Названия медицинских документов для военкомата

Часто и призывники и их родители путают диагноз и заключение врача. Помните, что для определения категории годности важен именно диагноз. А заключение врача — это не диагноз.
 

Заключение врач дает по результатам исследований, например, по результатам рентгенографии. Фактически заключение — это описание того, что видит врач. Например, на рентген-снимке. И уже на основании этого заключения ваш лечащий врач установит вам диагноз заболевания. Именно диагноз, а не заключение, ложится в основу при определении категории годности.

Важно помнить: диагнозы в медицинских документах должны быть сформулированы максимально подробно, без сокращений с указанием тяжести или стадии заболевания и описанием степени нарушения функций. Формулировки диагнозов должны соответствовать формулировкам Международной классификации болезней МКБ-10. Это важно знать, когда вы получаете от врачей медицинские документы. Если вам не нравится формулировка диагноза, просите врача ее уточнить, он обязан сделать это. Если врач отказывается, пишите на него жалобу.

Чтобы повысить ваши шансы на освобождение от армии, формулировки диагнозов должны также соответствовать формулировкам и требованиям «Расписания болезней». Это основной документ, в соответствии с которым врачи военкомата определяют годность к военной службе. 

Основанием для освобождения от службы в армии по состоянию здоровья является медицинское заключение. И тут возникает еще одна путаница. Многие путают заключение врача по результатам исследований и медицинское заключение, составляемое врачом по результатам обследования. 

В первом случае заключение — это всего лишь описание результатов одного исследования, о котором мы уже говорили, а во втором случае медицинское заключение — это официальный документ, содержащий полную картину заболевания, формулировки основного и сопутствующих диагнозов, оценку состояния здоровья и рекомендации по лечению. Это очень важный документ, поскольку именно на его основе врачи военкомата выносят заключение о годности.

Когда составляется медицинское заключение?

Медицинское заключение составляется не всегда. А только по результатам обследования. И врачей нужно специально просить его составить.
 

Право требовать от врачей составления медицинского заключения дает вам приказ Минздрава России от 14.09.2020 N 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений».

Медицинское заключение должно быть выдано пациенту в течение 3-х рабочих дней со дня окончания обследования. При его получении не забудьте сделать с него заверенную копию.

Что еще нужно подготовить?

Иногда для подтверждения диагноза требуется проведение специальных анализов или тестов. Это могут быть:
 

• анализы на наличие общего и специфического иммуноглобулина;
• результаты суточного мониторирования артериального давления;
• протокол бронхопровокационных тестов, и т.д.

Эти документы также следует приобщать к вашему личному делу призывника, чтобы врачи военкомата имели возможность их оценить.

Для некоторых заболеваний, чтобы получить освобождение от призыва, важно фиксировать стадии обострения или такие внезапные состояния как приступы, припадки и кризы. Их нужно фиксировать немедленно.

Помните: в военкомат вы сдаете только заверенные копии, а оригиналы храните у себя, как доказательство. Это нужно сделать, чтобы оригинал документа не пропал в военкомате. 

Это были самые общие рекомендации, как подготовить медицинские документы. Если у вас остались какие-либо вопросы, задавайте их в разделе «Онлайн-приемная».

«Школа призывника» — это правозащитная организация. Мы бесплатно помогаем призывникам, военнослужащим и альтернативнослужащим в защите их прав. Поддержите нас! Вы можете перечислить нам пожертвование на нашу работу. 

Приказ Министра обороны РФ от 16.09.2015 N 533
(ред. от 12.09.2018)
«Об определении форм документов, заполняемых врачами-специалистами, врачами, руководящими работой по медицинскому освидетельствованию граждан, при первоначальной постановке граждан на воинский учет, при призыве граждан на военную службу, при медицинском осмотре граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед направлением их к месту прохождения военной службы, при контрольном медицинском освидетельствовании граждан, получивших отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, и граждан, заявивших о несогласии с заключением об их годности к военной службе по результатам медицинского освидетельствования, и правил их заполнения»
(Зарегистрировано в Минюсте России 20.10.2015 N 39382)

Вы можете заказать документ на e-mail